Užsakymo duomenys

Palaikų transportavimo užsakymo duomenys

Ačiū Jums už pasitikėjimą. Pateikite tai, ką žinote. Gavę duomenis užpildysime sutartį bei įgaliojimą ir atsiųsime Jums pasirašyti.

Kontaktiniai duomenys

Šiais kontaktais atsiųsime parengtą sutartį bei įgaliojimą ir prireikus susisieksime.

Mob. nr.

El. paštas

Sutartį pasirašančio žmogaus duomenys

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Giminystės ryšys su velioniu

Gyvenamosios vietos adresas

Miestas

Šalis

Velionio duomenys

Įrašykite asmens kodą. Jei jo nežinote, nurodykite gimimo datą.

Vardas

Pavardė

Asmens kodas (arba gimimo data)

Gimimo data (jei asmens kodas nežinomas)

Gyvenamosios vietos adresas

Miestas

Šalis

Transportavimo duomenys

Velionio paėmimo vieta

Adresas

Miestas

Šalis

Velionio pristatymo vieta

Adresas

Miestas

Šalis

Mirties informacija

Užpildykite, jei žinote.

Mirties data (nebūtina)

Mirties vietos adresas (nebūtina)

Miestas (nebūtina)

Šalis (nebūtina)

Turimi kontaktai

Jei turite, nurodykite artimųjų, draugų, ligoninės, morgo ar policijos tyrėjo kontaktus.

Kontaktai (nebūtina)

Dokumentai

Velionio paso arba asmens tapatybės kortelės kopijaĮkelkite vieną ar kelis PDF, JPG arba PNG failus. Pakartotinai pasirinkti failai bus pridėti prie ankstesnių. Vieno failo dydis – iki 10 MB, bendra apimtis – iki 40 MB.